得力于结构性心脏病领域专家的辛勤奋斗,我国二尖瓣、三尖瓣介入治疗的发展取得了极大进步,在帮助无数危重瓣膜疾病患者恢复“心”健康的同时,还以患者为中心打造规范化诊疗流程给予患者全生命周期关怀。2023年7月15日,在北京瓣膜论坛2023期间,APSH培训工坊超声专题会如期而至!会议期间,数位知名结构性心脏病领域专家齐聚一堂,结合国内外最新循证数据和指南共识,围绕九例精彩绝伦的学术讲课深入讨瓣膜疾病治疗策略,改善瓣膜疾病患者临床预后!

 

 

 

 

本专场特邀首都医科大学附属北京安贞医院何怡华教授、香港嘉诺撒医院林逸贤教授、复旦大学附属中山医院李伟教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、南京市第一医院张俊杰教授担任会议主席;海军军医大学第一附属医院白元教授、首都医科大学附属北京安贞医院韩建成教授、中国医学科学院北京协和医院荆志成教授、空军军医大学西京医院孟欣教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授、首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授担任会议主持;广东省人民医院付明教授、中南大学湘雅二医院方臻飞教授、北京大学第三医院冯杰莉教授、首都医科大学附属北京安贞医院谷孝艳教授、西安交通大学第一附属医院韩克教授、河北医科大学第一医院刘刚教授、福建医科大学附属第一医院林晓燕教授、空军军医大学西京医院李飞教授、青岛阜外心血管病医院王海平教授、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、首都医科大学附属北京安贞医院张烨教授担任讨论嘉宾;由上海市胸科医院范怡婷教授、首都医科大学附属北京安贞医院科雨彤教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、首都医科大学附属北京安贞医院卢志南教授、空军军医大学西京医院孟欣教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、北京航空航天大学朱皞罡教授、首都医科大学附属北京安贞医院张涵教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授带来精彩的学术分享!(按姓氏拼音首字母排序)

开场致辞

北京瓣膜论坛 2023

 

 

会议伊始,宋光远教授在致辞中向各位莅临北京瓣膜论坛APSH培训工坊超声专题会的专家学者表以热烈欢迎,并指出,超声是结构性心脏病领域医生必须学习的影像学工具,无论是在术前评估、术中操作,还是术后随访,超声均能为结构性心脏病领域术者提供诸多助力,倘若没有超声这一影像学工具,北京瓣膜论坛中的所有内容或将不复存在。本届APSH培训工坊超声专题会将呈现九场干货满满的学术讲座,覆盖二尖瓣和三尖瓣领域诸多热点内容,旨在帮助更多结构性心脏病领域医生熟练读取超声图像,优化瓣膜疾病治疗策略和患者临床预后!

 

 

随后,何怡华教授在致辞中回忆了多年来与宋光远教授相互扶持的点点滴滴,并表示,在我国瓣膜介入技术和影像学技术飞速发展的大背景下,北京瓣膜论坛每一次超声培训专场的举办都将带来理念的更新,今天正值2023年北瓣APSH培训工坊超声专题会,希望各位结构性心脏病领域专家通过APSH培训工坊超声专题会这一学术交流平台,能够相互分享临床实践中积累的经验和教训,互相交流、共同进步。最后,预祝本次北京瓣膜论坛APSH培训工坊超声专题会举办圆满成功!

Session 1:二尖瓣专场

北京瓣膜论坛 2023

范怡婷教授:二尖瓣反流的精准评估

 

 

高质量的术前超声检查图像是二尖瓣介入手术成功的必要条件,范怡婷教授率先通过多张二尖瓣反流术前超声评估图像,详细讲解了二尖瓣反流精准评估要点。

明确二尖瓣反流的原因和严重程度,判断手术安全性、可行性及获益情况,是二尖瓣反流患者术前超声评估的要点。在实际临床工作中,瓣膜介入医生通常会先使用经胸超声获取二尖瓣反流的严重程度和大致病因,再使用经食道超声对二尖瓣进行全面评估,包括具体病因及手术可行性。由于经食道超声是侵入性检查,因此瓣膜介入医生在进行经食道超声检查时应尽可能标准化、完整的采集患者信息,必要时可以合理调整机器参数。需要强调,因二尖瓣解剖结构具有特异性,目前相关指南推荐的标准化二尖瓣反流评估方案并不完美,无法囊括二尖瓣反流所有分型和分级,因此作为瓣膜介入领域医生应以人为本,全面、辩证的看待每个二尖瓣反流病例,术前运用超声详细评估二尖瓣解剖结构,根据患者的二尖瓣解剖结构选择最恰当的夹子,为患者制定最佳的临床诊疗方案。

孟欣教授:TEER术中精准影像导航及特殊情况应对

 

 

随后,孟欣教授从房间隔穿刺、非中央区病变的精准定位等两方面介绍了3D影像技术在TEER术中的应用价值,并简要讲解了应对心包积液、腱索缠绕断裂等TEER术中突发状况的方法。

理解二尖瓣解剖结构、熟悉2D切面是术中精准影像导航的基础,3D新技术能帮助瓣膜介入医生更好的理解二尖瓣结构之间的关系。房间隔穿刺时,3D图像可清晰显示穿刺点与二尖瓣交界区和瓣叶的距离及空间位置;精准定位非中央区病变时,3D图像上的拼接伪像与可视化2D切面图像的确切位置和角度相对应,有助于更精准的定位。除此之外,智能旋转(iRotate)、实时三维多平面重建(MPR)及三维渲染技术(TrueVue)等亦都是TEER术中可借助的超声新技术。足够清晰的TEE图像能减少术中不必要的操作,降低并发症发生风险,一旦TEER术中、术后出现血栓形成、心包填塞、气体栓塞、钳夹脱落、瓣叶损伤、腱索缠绕断裂等突发状况,术者需在TEE指导下积极探查病因。

王斌教授:经导管二尖瓣缘对缘修复术的临床证据和患者选择

 

 

TEER技术的耐久性取决于患者选择、手术策略的制定、操作者经验以及心脏团队的共同管理。为此,王斌教授结合国内外循证医学数据,分析了TEER治疗在不同类型二尖瓣反流患者中的安全性和有效性,并简要解读了2020 ACC/AHA瓣膜管理指南对TEER手术的推荐情况。

EVEREST II和COAPT研究长期随访结果均证实DMR和FMR患者能够从TEER术中长期获益,但是COAPT研究5年随访结果指出,TEER技术在延长FMR患者长期生存效果方面具有减弱趋势。目前国内外各个指南中针对TEER术式的推荐意见主要基于EVEREST II和COAPT试验,2020 ACC/AHA瓣膜管理指南在2017年版本基础上进行更新,去除了最佳药物治疗后仍有心衰这一TEER推荐条件,并推荐对GDMT后仍有持续症状、LVEF 20-50%、LVESD≤70 mm、肺动脉收缩压≤70 mmHg的继发性二尖瓣反流患者进行TEER治疗。除此之外,近年来TEER领域专家开始关注房性SMR患者、心源性休克合并二尖瓣反流患者和急性心肌梗死后急性二尖瓣反流患者在TEER术中的获益情况,Atrial MR试验结果指出,ASMR患者接受TEER手术具有安全性,术后1年死亡风险5%,值得强调,该试验记录了所有入组患者左房容积指数和瓣叶-瓣环指数,为筛选ASMR患者提供了重要数据参考指标;STS/ACC TVT等注册研究数据均证实心源性休克合并二尖瓣反流患者可以从TEER术中获益;目前,美国、欧洲和以色列试验数据已证实MitraClip治疗急性心肌梗死后急性二尖瓣反流患者具有安全性和有效性,一篇发表于ESC杂志的研究结果指出,与外科手术相比,TEER手术能优化急性心肌梗死后急性二尖瓣反流患者临床预后,提示相对于保守治疗,尽早对二尖瓣进行干预能够改善心肌梗死后二尖瓣反流患者的临床预后,介入干预很可能成为外科高风险患者的首要替代方案。

卢志南教授:经股静脉TEER的规范手术流程

 

 

经股静脉二尖瓣缘对缘修复术的标准化流程共分为九个步骤,为此,卢志南教授围绕TEER手术标准化流程展开详细论述,并归纳出TEER术中操作要点:1.在超声指导下进行入路穿刺能明显减少术后股动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症发生风险;2.房间隔穿刺与TEER手术的成功息息相关,通常情况下术者应靠上靠后进行穿刺,房间隔穿刺成功以后需注射肝素并监测ACT;3.经股静脉置入导引鞘时需在超声引导下进行,术者需通过大动脉短轴切面观察导引鞘进入左房的深度,防止器械尖端损伤左房壁;4.输送瓣膜夹系统进入导引鞘时,要持续液体冲洗输送系统,必要时负压吸引,以防气体进入左房;5.前送瓣膜夹系统进入左房直至导引鞘Mark点位于调弯鞘两个Mark点中间,避免夹子损伤左房壁和左心耳;6.调整瓣膜夹位置时,需在3D影像下使瓣夹轴向与二尖瓣前后叶闭合线保持垂直,或调整瓣夹至病变抓捕区域正上方。

Session 2:人工智能诊断专场

北京瓣膜论坛 2023

朱皞罡教授:人工智能在心血管领域的应用和探索

 

 

城市数据基础设施的完善、企业合格成本的降低以及多样性需求是人工智能领域的发展机遇。朱皞罡教授在讲课中就“人工智能”落地问题进行简要分析,并重点介绍了人工智能在心血管领域的探索成果。

影像特征包含本质特征和模态特征,为此研究中心尝试通过AI多模态数据归纳“本质”特征,从而解放临床术者双手,无需亲手标注数据,相关试验结果显示,与专家标注数据相比,AI多模态数据归纳眼底影像“本质”特征后,标注的眼底血管的准确率更高。目前,研究中心与心血管领域专家合作,尝试让AI多模态数据从大量心脏影像样本中归纳先天性心脏病等心脏疾病的影像“本质”特征,希望未来两年能有研究数据证实该做法的可行性。此外,为促进领域知识嵌入AI,使人工智能理解心脏解剖结构,研究中心将预训练的GAN网络与分割网络结合,使用融合网络将Unel结果与GAN的重建图像进行融合,最终输出得到模板分割结果,试验结果发现基于解剖结构模板分割所得的影像结果与传统方法无异。

Session 3:三尖瓣专场

北京瓣膜论坛 2023

刘先宝教授:三尖瓣夹合术后再次大量反流一例

 

 

在三尖瓣专场,首先,刘先宝教授带来一例三尖瓣夹合术后再次大量反流病例。该患者通过第一次三尖瓣夹合术于前叶-隔叶植入一枚瓣膜夹,术后即刻超声提示三尖瓣反流程度降低,跨瓣压差2 mmHg,然而术后随访发现该患者三尖瓣瓣膜夹内侧和外侧均出现大量反流,排除瓣膜夹脱落后,手术团队给予该患者第二次三尖瓣夹合术。术中术者首先于内侧反流区植入第二枚瓣膜夹,即刻超声显示中央及后-隔仍有大量残余反流,于是术者于后/隔瓣叶区植入第三枚瓣膜夹,即刻超声结果显示三尖瓣中央/前-后叶间仍有大量残余反流。因此,术者不得不采用非常规方法,在经食道超声引导下,植入第四枚瓣膜夹抓捕前/后瓣叶,最终复查超声提示三尖瓣反流程度降至中度,跨瓣压差2 mmHg,术后一个月随访结果显示,四枚瓣膜夹稳定,三尖瓣反流程度维持中度。

张涵教授:三尖瓣反流的超声心动图评估要点和技巧

 

 

紧接着,张涵教授结合大量超声影像,从三尖瓣小叶、三尖瓣瓣环扩张程度以及三尖瓣瓣下结构等方面,系统阐述了三尖瓣反流的超声评估要点。

小叶的辨别是评估三尖瓣解剖结构的难点,一般情况下,小叶是导致三尖瓣介入术后存在残余分流的主要因素,相关研究结果显示,术前评估显示四叶型三尖瓣伴闭合裂隙且反流位于前后交界或后隔交界的患者,术后残余分流3+以上的几率更大。不同疾病引起的三尖瓣瓣环扩张部位不同,由房颤引发的三尖瓣瓣环扩张部位为后叶,左心疾病引发的三尖瓣瓣环扩张部位为前侧瓣环。在评估三尖瓣环扩张程度时,可以使用2D经胸超声心动图对心尖四腔心切面进行测量,所得数值为隔叶中部至前叶中部或至后叶中部的瓣环径,若>40 mm则存在三尖瓣瓣环扩张,而3D超声测量三尖瓣瓣环形态和大小更为准确,近期有研究结果表明,VC/TA≥0.24的不匹配性三尖瓣反流患者的术后2年内死亡率较高,但该观点还需进一步证实。

张晓春教授:经导管三尖瓣瓣环成形病例分享

 

 

众所周知,三尖瓣反流患者因解剖结构复杂、整体状况较差,介入术后全因死亡率较高,瓣膜介入医生需要结合患者全身情况制定更合适、更个体化的治疗策略。张晓春教授则通过三例经典的经导管三尖瓣瓣环成形病例,详细讲解了K-Clip经导管三尖瓣环修复治疗的操作步骤,并强调,术前超声评估及术中超声引导对三尖瓣瓣环成形手术的成功实施至关重要,K-Clip经导管三尖瓣修复技术本质上是外科开胸三尖瓣修复手术的还原,其手术入路为颈静脉入路,经上腔静脉进入右心房,再进行定位与夹合,与其他瓣环成形术相比,K-Clip更加便捷,创口更小,相关血管并发症发生率更低,缩环效果更加显著,有利于减少术后残余反流。目前开展的K-Clip动物实验中,绝大多数都可实现20%以上的瓣环面积缩小,相信即使K-Clip未能使患者三尖瓣反流完全消失,也可有效减少三尖瓣反流程度,极大改善患者临床症状。

科雨彤教授:经导管三尖瓣缘对缘修复术的术中影像导航

 

 

最后,科雨彤教授以超声评估角度,详细讲解了三尖瓣缘对缘修复术中测量对合裂隙、判断钳夹位置等操作步骤的注意事项,并简要介绍了经导管三尖瓣缘对缘修复系统TriClip的特点,指出使用TriClip系统开展三尖瓣缘对缘修复无需穿刺房间隔,其可调弯设计更有利于输送瓣膜夹至反流区,目前已经有专家根据TriClip系统操作步骤将三尖瓣缘对缘修复流程归纳为八个步骤。

测量对合裂隙时,如果术者拟钳夹中心区,则对中心区对合裂隙进行测量,如若术者拟钳夹对合缘,则朝外侧测量对合裂隙。在钳夹策略制定方面,术前应通过超声胃底短轴切面影像详细评估三尖瓣瓣环解剖结构,判断钳夹位置,由于三尖瓣瓣环扩张方向为前后扩张,且前叶和后叶摆动明显,故不推荐钳夹前-后叶,而应以隔叶作为牵拉点,分别牵拉前叶和后叶瓣环,从而实现较理想的钳夹效果。TRILUMINATE研究指出,大部分三尖瓣反流患者需要植入2-3枚瓣膜夹,前隔钳夹患者占比最高,其次是后隔钳夹,而几乎没有患者钳夹前叶和后叶。

在精彩的讨论环节中,付明教授、方臻飞教授、冯杰莉教授、谷孝艳教授、韩克教授、刘刚教授、李伟教授、林晓燕教授、李飞教授、王海平教授、于波教授、张烨教授等讨论专家从学术讲座内容出发,围绕二尖瓣和三尖瓣精准评估、术中操作步骤、适应人群等结构性心脏病领域内热点话题交流经验,旨在与广大临床医生共同探索结构性心脏病领域学术进展,提升诊疗水平!

总结

北京瓣膜论坛 2023

随着人口老龄化态势加剧,瓣膜退行性病变已成为常见的瓣膜病病因,经导管瓣膜介入治疗的出现和发展使越来越多瓣膜疾病患者受此获益,大量循证医学证据促使经导管瓣膜介入治疗地位日益攀升,现已成为瓣膜病患者的重要治疗手段!本场为时4个小时的APSH培训工坊超声专题会内容详实,诸位讨论专家从九个精彩纷呈的学术讲课着手,结合国内外指南、循证医学数据及丰富的临床实践经验,全面细致的剖析了二尖瓣、三尖瓣等瓣膜疾病的诊疗策略,帮助广大临床医生明晰了结构性心脏病领域的未来发展方向和前进道路!相信在未来,我国结构性心脏病领域专家能够秉持初心、孜孜专研,为提高我国瓣膜疾病治疗水平不懈奋斗!